平远县 “2·27”一般机械伤害事故调查报告

2022年2月27日11时左右，位于平远县大柘镇206国道北端7号的梅州绿泉环保科技有限公司发生一起机械伤害事故，1名工人在清理带式输送机的传送带滚筒时不慎被传送带卷扯挤夹，后经抢救无效死亡，直接经济损失约75万元。

事故发生后，梅州市委、市人民政府主要领导专门作了批示，梅州市安全生产委员会办公室对该事故调查处理工作进行挂牌督办，平远县委、县人民政府主要领导专门作出指示，要求各级各部门迅速抢救伤员，全力做好善后工作，彻底查清事故原因，依法依规严肃问责。

为查清事故原因，吸取教训，举一反三，严肃追究事故责任，防止类似事故的发生，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，2022年3月1日，平远县人民政府批准成立了“2·27”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），县应急管理局局长担任组长，成员由大柘镇人民政府、县城市管理和综合执法局、县总工会、县公安局、县应急管理局人员组成，同时邀请县纪委监委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、询问证人、综合分析等，查明了事故的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

梅州绿泉环保科技有限公司，统一社会信用代码91441426MA52GW8N1A，成立于2018年11月13日，现有员工15名，建有建筑垃圾减量场及环保综合利用生产线，占地面积20053.8平方米，总建设面积17267平方米，年处理建筑垃圾26.5万吨，年产建筑用砂18万吨，细石3万吨，过滤压板泥9万吨，企业地址平远县大柘镇206国道北端7号，法定代表人姚国平，企业类型有限责任公司（自然人独资），注册资本人民币贰仟万元整，营业期限长期，经营范围固体垃圾处理技术研发、推广；再生能源回收、利用、销售；生产、加工、销售：机制砂及水洗砂（按照环境影响报告审批意见开展经营活动）；销售：建筑材料、五金交电、机电设备、钢材、不锈钢及配件、配电设备、电线电缆、消防设备、办公用品、给排水设备、给排水管材及配套件等。

企业主要负责人范*锋（厂长），未持有梅州绿泉环保科技有限公司的生产经营单位主要负责人安全生产培训证书，安全管理人员凌*未持有梅州绿泉环保科技有限公司的生产经营单位安全管理人员安全生产培训证书。

（二）事故现场情况

事故生产线为红砖基座的泥和水分离设备线。以该设备线为中心点，该生产设备线坐西向东，东侧为一块接驳水泥路的长2米宽1.5米水泥坪，再往东即是水泥路侧的荒地。西侧为该生产线的过滤设备位置，该设备是由长18米宽3米高2.5米压滤机组成，再往西可见铁质的高约5米直径3米的圆锥形泥浆桶。该生产线流程是将圆锥形里面储蓄的泥浆输送至压滤机传送带，泥浆在压滤机中过滤出水和泥沙，过滤出来的水进入清水池储存，过滤出来的泥沙被压滤机传送至末端的传送带上，由传送带传送至北侧的废料泥沙堆放处。北侧为一间长100米宽40米高约6米的蓝色铁皮房的扎铁车间，车间外墙架起高度约4.5米，长100米淤泥传送带，再往北即是堆放废料泥沙的场地。发生事故的是该传送带的头端传送带滚筒位置。淤泥在压滤机末端距离地面2米的铁皮块上滑落至传送带，该传送带头端距离地面40厘米，与地面成30度夹角的角度连接至架高的传送带上，夹住受害人的是该传送带的铁质圆柱形长75厘米直径32厘米的滚筒，该条传送带是宽60厘米的黑色橡胶带，现场未见安全防护设施及安全警示标识。

（三）事故伤亡情况及直接经济损失

1、人员伤亡情况。死者刘*隆，男，58岁，身份证号441426********2835，梅州绿泉环保科技有限公司杂班组员工。

2、直接经济损失。依照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB 6721-1986)》等规定，核定事故造成的直接损失约75万元。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2022年2月24日，梅州绿泉环保科技有限公司召开了复工复产的安全会议，会后公司员工按各自职责做复工复产工作。 2022年2月27日上午（具体时间不详），梅州绿泉环保科技有限公司员工刘*隆在开机状态下用木柄砌刀清理转动中的传送带滚筒时不慎被传送带卷扯挤夹，事发第一时间无人在现场。11时10左右，杂班组长刘万寿维修漏水水管去关水管开关经过事故现场时，才发现刘*隆在压滤机末端的传送带滚筒处被挤夹。刘万寿当时发现机器还在运行，立即关掉机器电源，并向范*锋厂长报告事故情况。

（二）应急救援情况

范*锋接到刘万寿的事故报告电话时正在厂区办公室，接报后即刻致电110，120和119，并立即赶赴现场组织抢救。事故发生后，平远县有关领导高度重视，县应急管理局、县城市管理和综合执法局、县公安、大柘镇人民政府等相关部门立即组织人员赶赴现场进行应急处置，11时45分左右众人合力把刘*隆从滚筒挤夹处救出来，当时120急救人员也赶到了现场，随后经120急救车送往平远县人民医院抢救，当天14时抢救无效死亡。平远县应急管理局及时向市应急管理局报告了事故情况。本次事故应急处置及时有效，善后工作得到了妥善处理，没有出现因此事故引发的社会不稳定情况。

三、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因。刘*隆安全意识淡薄，违反操作规程，在未停机的情况下使用砌刀清理滚筒，同时事发点缺少安全防护设施是事故发生的直接原因。

2.间接原因。梅州绿泉环保科技有限公司安全教育针对性、专业性不足，设备设施安全警示标志不足，查究员工违章作业不力，未严格落实隐患排查制度，及时消除事故隐患是事故发生的间接原因。

（二）事故性质

经调查及综合分析认定，梅州绿泉环保科技有限公司“2·27”机械伤害事故是一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）行政履职情况

1、大柘镇人民政府，负有属地管理职责，落实了安全生产“一岗双责”制度，深入开展了安全生产专项整治三年行动，对所管辖区域内重点企业经常进行监督检查，2022年2月7日制订有《大柘镇开展复工复产安全大检查方案》，至2022年2月27日已完成10家企业的复工复产安全检查，基本履行了属地管理职责。为进一步强化安全生产责任落实，建议平远县安委办参照《梅州市安全生产约谈办法》对大柘镇人民政府主要负责人进行约谈，并要求大柘镇人民政府进一步加强对辖区重点行业领域企业日常监督检查，督促企业落实好安全生产主体责任。

2、平远县城市管理和综合执法局，负有行业管理职责，落实了安全生产“一岗双责”制度，制订有《建筑渣土余泥消纳安全管理制度》，进一步落实了城市建筑垃圾处置设施运营企业的安全主体责任，多次开展了建筑垃圾处置企业安全检查（平远县共2家城市垃圾处置企业，分别是梅州绿泉环保科技有限公司和平远县南台环保建材有限公司），共排查安全隐患18个，落实安全隐患整改18个，基本履行了部门管理职责。为进一步强化安全生产责任落实，建议平远县安委办参照《梅州市安全生产约谈办法》对县城市管理和综合执法局主要负责人进行约谈，并要求县城市管理和综合执法局要认真做好垃圾处置企业机械伤害安全事故警示教育，吸取事故教训，开展一次全县建筑垃圾处置企业安全事故隐患大排查行动，并严格落实整改。

（二）对事故责任单位的处理建议

梅州绿泉环保科技有限公司，安全生产主体责任和复工复产“六个一”落实不到位,未严格执行隐患排查治理制度，未落实带式输送机安全管理措施，及时消除事故隐患；未设置安全警示标识，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全生产操作规程，对该起事故负有责任，建议由平远县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，对梅州绿泉环保科技有限公司给予其相应的行政处罚。

（三）对事故责任人员处理建议

1、范*锋，梅州绿泉环保科技有限公司厂长，主要负责人，未取得梅州绿泉环保科技有限公司的生产经营单位主要负责人安全生产培训证书，对《中华人民共和国安全生产法安全生产法》规定的主要负责人职责不清楚，未建立本单位全员安全生产责任制，对本企业的事故风险点不明，有组织员工进行安全培训，但未制定有本单位的安全生产教育和培训计划，导致安全教育培训针对性、专业性不足，同时未严格落实隐患排查治理制度，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故负有领导责任，建议由平远县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定给予其相应行政处罚。

2、凌*，梅州绿泉环保科技有限公司安全管理人员，未取得梅州绿泉环保科技有限公司的生产经营单位安全管理人员安全生产培训证书，对员工的安全生产教育和培训针对性、专业性不足，未及时消除生产安全事故隐患，同时，对刘*隆违章作业未能及时发现和制止，对事故负有管理责任，建议由平远县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定给予其相应行政处罚。

3、刘*隆，梅州绿泉环保科技有限公司员工，安全意识淡薄，违反操作规程，在未停机的情况下使用砌刀清理滚筒，导致被传送带卷扯，对事故负有直接责任。鉴于刘*隆已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

五、事故防范和整改措施

此次事故发生，反映出了事故企业安全管理不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，也没有及时发现和制止员工违章作业，最终导致事故的发生。为吸取事故教训，加强安全生产工作，提出以下工作建议，避免和减少生产安全事故发生。

（一）严格落实主体责任，加强全面安全管理

1、企业法定代表人、实际控制人、实际负责人，要严格履行安全生产第一责任人责任，对本单位安全生产负总责。

2、企业应建立健全安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。

3、制定完善技术操作规程和安全操作规程，规范作业人员行为，明确作业人员如何开停机、如何检查维护、如何检修、发现故障如何处理及哪些操作是明令禁止的等。

4、完善皮带运输机的安全防护装置，皮带运输机的机关、机尾及其他运转部位都要安装防护罩或隔离装置，使作业人员与运行的机器隔离，防止作业人员、工具触碰导致事故发生。

5、加强安全检查，一是加强对设备设施和生产现场环境的检查，及时发现隐患并消除，二是强化对“三违”现象的检查，督促员工自觉遵守规章制度和操作规程。

（二）加强安全教育培训，提高员工安全意识

要重视现场一线作业工人的安全教育工作，员工必须按规定进行三级安全教育方能上岗，特种作业人员必须持证上岗，严格按照操作规程作业，坚决制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

（三）严格落实部门责任，加大监管执法力度

属地大柘镇人民政府、县城市管理和综合执法局行业管理部门要召开事故警示教育会，吸取事故教训，举一反三，切实督促企业落实主体责任。围绕“党政同责、一岗双责、失职追责”的要求，以及 “管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则，切实加强组织领导，狠抓重点，加强重点行业领域事故防范工作，加强协作联动，积极落实各项应对措施，从严从实开展安全生产执法检查工作，严厉查处违法违规行为。