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平远县“1·9”一般机械伤害事故调查报告
时间:2023-03-16
来源: 本网
点击: -

2023年1月9日上午10时左右,位于平远县石正镇的平远县上丰新型环保材料有限公司发生一起机械伤害事故,1名工人掉入转动的圆锥机内,被圆锥机芯卡住,后经抢救无效死亡,直接经济损失约105万元。

事故发生后,梅州市委、市人民政府主要领导专门作了批示,平远县委、县人民政府主要领导专门作出指示,要求压实责任,严防同类事件发生,妥善处理好善后事宜,彻底查清事故原因,依法依规严肃问责。

为查清事故原因,吸取教训,举一反三,严肃追究事故责任,防止类似事故的发生,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定,2023年1月11日,平远县人民政府批准成立了“1·9”一般机械伤害事故调查小组(以下简称“事故调查小组”),县应急管理局局长担任组长,成员由石正镇人民政府、县总工会、县公安局和县应急管理局人员组成,同时邀请县纪委监委派员参加。

事故调查小组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证、查阅资料、询问证人、综合分析等,查明了事故的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施,现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位情况

平远县上丰新型材料有限公司,统一社会信用代码91441426MA552N5L8W,成立于2020年7月30日,现有员工6名,主要利用煤矸石进行机械破碎,生产建筑碎石,年设计生产50万吨煤矸石碎石。2021年5月投入试产,当年9月左右正式投产。2022年由于受疫情和原材料资源短缺影响,多数时间处于停产状态,2022年生产出成品只有约2000吨。企业地址平远县石正镇上丰村半坑河底,法定代表人谭X,企业类型有限责任公司(自然人投资或控股),注册资本人民币叁佰万元整,营业期限长期,经营范围新型节能建材产品(含混凝土粗细骨料、各类混凝土掺合料、功能型砂浆、涂料以及各类型节能建筑材料)的研发、生产与销售业务;粉磨技术咨询与服务;建筑施工废弃物治理;生产及销售环保加气砖。

企业主要负责人谭X,未持有平远县上丰新型材料有限公司的生产经营单位主要负责人安全生产培训证书,未书面任命安全管理人员。

(二)事故现场情况

事故生产线为圆锥机破碎设备线。生产设备线座西向东,逐级延伸至东区方向,成品堆场在设备末端至出厂运输道路,南北为山体,整体作业区域约2万平方米,最东端为办公场所,砖混结构2层楼房,房占地约300平方米。生产工艺为逐级破碎,设备线分为第一、二、三级破碎,破碎后筛选分类,按不同规格用传送带传送至东片堆料场堆放处。第一级为堆场铲车投料至漏斗用传输带运至圆锥机破碎,生产碎石规格为2-4厘米,经第一级筛选后,第二、三级破碎规格为1-2厘米和细砂生产线。发生事故地是第一级破碎圆锥机,圆锥机用蓝色铁皮瓦整体包裹,传输带长10米宽0.8米,传送带底部高度2米、顶部高度4米,运输带呈上坡状与地面小配料机连接。受害人经传送带传送至传送带顶端掉入破碎圆锥机内,被圆锥机内机芯卡住。现场未见“检修工作禁止靠近”或类似安全警示标识和传送带安全防护设施。

(三)事故伤亡情况及直接经济损失

1、人员伤亡情况。死者钟X发,男,53岁,身份证号4414261970XXXXXXXX,平远县石正镇西湖村师虎小组村民,平远县上丰新型材料有限公司清洁工。

2、直接经济损失。依照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB 6721-1986)》等规定,核定事故造成的直接损失约105万元。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

2023年1月9日上午10时,电机操作工吕X荣在对破碎圆锥机进行春节放假前的检修,无工作任务的铲车司机陈X云在破碎作业平台休息时无意中发现圆锥机传送带上有人员出现,立即通知吕X荣关停机械,两人第一时间到现场察看,发现钟X发已从传送带上掉入转动的圆锥机内,被圆锥机芯卡住。事故发生后陈X云立即打电话给谭X汇报情况,同时呼叫工友帮忙抢救,10时20分左右伤员救出并由120送往平远县人民医院救治,至下午15时30分经抢救无效死亡。

(二)应急救援情况

谭X接到陈X云的事故报告电话时正在厂区办公室清点物资,为停工放假作准备,并不在事故现场,谭X接报后吩咐工人致电110,120,本人则立即赶赴现场组织抢救。事故发生后,平远县有关领导高度重视,县应急管理局、县公安局、石正镇人民政府等相关部门立即组织人员赶赴现场进行应急处置。平远县应急管理局及时向市应急管理局报告了事故情况。本次事故应急处置及时有效,善后工作得到了妥善处理,没有出现因此事故引发的社会不稳定情况。

三、事故发生原因和事故性质

(一)事故发生的原因

1.直接原因。钟X发安全意识淡薄,违反操作规程,擅自爬上圆锥机的传送带,同时事发点缺少安全防护设施和检修相关警示标识是事故发生的直接原因。

2.间接原因。平远县上丰新型材料有限公司安全生产教育和培训不到位,设备设施安全警示标志不足,查究员工违章作业不力,未严格落实隐患排查制度及时消除事故隐患是事故发生的间接原因。

(二)事故性质

经调查及综合分析认定,平远县上丰新型材料有限公司“1·9”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

(一)对事故责任单位的处理建议

平远县上丰新型材料有限公司,安全生产主体责任落实不到位, 未配备安全管理人员,未严格执行隐患排查治理制度及时消除事故隐患;未设置检修安全警示标识,未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全生产操作规程,对该起事故负有责任,建议由平远县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定,对平远县上丰新型材料有限公司给予相应的行政处罚,并将其列入安全生产联合惩戒重点关注名单。

(二)对事故责任人员处理建议

1、谭X,平远县上丰新型材料有限公司法定代表人、主要负责人,未取得平远县上丰新型材料有限公司的生产经营单位主要负责人安全生产培训证书,未建立本单位全员安全生产责任制和安全教育培训制度,有组织员工进行安全培训,但未制定有本单位的安全生产教育和培训计划,导致安全教育培训针对性、专业性不足,同时未严格落实隐患排查治理制度,未能及时消除生产安全事故隐患,对事故负有领导责任,建议由平远县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定给予其相应行政处罚。

2、钟X发,平远县上丰新型材料有限公司员工,安全意识淡薄,违反操作规程,擅自爬上停机中的圆锥机传送带,后被重新启动的传送带传送至圆锥机传送带末端,掉入圆锥机,被运行中的圆锥机机芯卡住,对事故负有直接责任。鉴于钟X发已在事故中死亡,建议免予追究其责任。

(三)行政履职情况

1、石正镇人民政府,负有属地管理职责,落实了安全生产“一岗双责”制度,2022年召开了有关安全生产会议37次,深入开展了安全生产专项整治三年行动,对所管辖区域内重点企业经常进行监督检查,共检查企业162家次(其中机制砂企业8家次,实现了机制砂行业安全检查全覆盖,排查一般隐患16个,已整改13个,整改率81.25% ,2022年共检查事故企业3次,发现一般隐患5个,已完成整改2个,整改中3个),共排查一般安全隐患54条,已整改51条,整改率达94.44%,基本履行了属地管理职责。为进一步强化安全生产责任落实,建议平远县安委办参照《梅州市安全生产约谈办法》对石正镇人民政府主要负责人进行约谈,并要求石正镇人民政府进一步加强辖区重点行业领域企业日常监督检查,督促企业落实好安全生产主体责任。

2、平远县应急管理局,负有安全管理职责,落实了安全生产“一岗双责”制度,按照年初由县政府批准的《2022年度安全生产监督检查计划》,按时按质按量的完成了计划任务,2022年全年共出动执法人员708次,检查企业310家次;制订有《平远县应急管理局转发关于进一步明确机制砂企业安全监管的通知》(平应急〔2020〕13号)、《平远县机制砂行业安全生产等问题联合检查工作方案》(平安办函〔2021〕151号)和《平远县安全生产委员会办公室关于印发平远县2022年“五一”期间工矿商贸行业安全防范联合执法检查工作方案的通知》(平安委办〔2022〕25号)等文件,进一步督促机制砂企业落实安全主体责任;同时,平远县应急管理局高度重视安全生产, 2022年共召开有关安全生产会议20次(其中:党委会9次,全体干部职工会9次,班子扩大会2次);以巩固提升安全生产专项整治三年行动为抓手,深入开展工贸行业“百日清零行动”,共检查企业138家次,排查治理问题隐患690项,责令停产整顿13家,行政处罚5家,基本履行了部门安全管理职责。为进一步强化安全生产责任落实,建议平远县安委办参照《梅州市安全生产约谈办法》对平远县应急管理局分管负责人进行约谈,并要求平远县应急管理局要认真做好机制砂企业机械伤害安全事故警示教育,吸取事故教训,开展一次全县机制砂企业安全事故隐患大排查行动,并严格落实整改。

五、事故防范和整改措施

此次事故的发生,反映出了事故企业安全管理不到位,未能及时消除生产安全事故隐患,也没有及时发现和制止员工违章作业,最终导致事故的发生。为吸取事故教训,加强安全生产工作,提出以下工作建议,进一步避免和减少生产安全事故发生。

(一)严格落实主体责任,加强全面安全管理

1、企业法定代表人、实际控制人、实际负责人,要严格履行安全生产第一责任人责任,对本单位安全生产负总责。

2、高危行业以外的生产经营单位,从业人员100人以下的,应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。同时,生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

3、企业应建立健全安全生产责任制,明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。

4、制定完善技术操作规程和安全操作规程,规范作业人员行为,明确作业人员如何开停机、如何检查维护、如何检修、发现故障如何处理及哪些操作是明令禁止的等。

5、完善安全防护装置,使作业人员与运行的机器隔离,防止作业人员、工具触碰导致事故发生。

6、加强安全检查,一是加强对设备设施和生产现场环境的检查,及时发现隐患并消除,二是强化对“三违”现象的检查,督促员工自觉遵守规章制度和操作规程。

(二)加强安全教育培训,提高员工安全意识

要重视现场一线作业工人的安全教育工作,员工必须按规定进行三级安全教育方能上岗,特种作业人员必须持证上岗,严格按照操作规程作业,坚决制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

(三)严格落实部门责任,加大监管执法力度

石正镇人民政府和平远县应急管理局要召开事故警示教育会,吸取事故教训,举一反三,切实督促企业落实主体责任。围绕“党政同责、一岗双责、失职追责”的要求,以及 “管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则,切实加强组织领导,狠抓重点,加强重点行业领域事故防范工作,加强协作联动,积极落实各项应对措施,从严从实开展安全生产执法检查工作,严厉查处违法违规行为。


平远县”1.9”一般机械伤害事故调查小组

2023年2月28日


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