平府函〔2019〕16号

关于对梅州宁江水泥有限公司“2·13”坍塌

伤害事故调查报告的批复

县应急管理局：

《关于提请审批梅州宁江水泥有限公司“2·13”坍塌伤害事故调查报告的请示》（平应急函〔2019〕5号）收悉。经研究，同意梅州宁江水泥有限公司“2·13”事故调查小组提交的《梅州宁江水泥有限公司“2·13”坍塌伤害事故调查报告》（以下简称《报告》）。现将有关事项批复如下：

一、事故调查工作符合《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定。

二、同意《报告》对事故原因分析和事故性质认定的结论。

三、同意《报告》对该事故的责任认定以及对有关责任人员及责任单位的处理建议意见。你局要按照有关规定和程序，抓紧对有关责任人员及责任单位作出处理。

四、同意《报告》提出的行政履职情况及建议。县科工商务局和工业园管委会在日常监管工作中，要加强监督检查，组织所辖企业开展自查自纠，消除安全事故隐患。

五、同意《报告》提出的防范和整改措施，县安委办要严格督促相关单位认真落实，工业园管委会要监督事故发生企业认真吸取教训，采取有力措施，抓紧落实整改，防止类似事故的再次发生。

此复

附件：梅州宁江水泥有限公司“2•13”坍塌伤害事故调查报告

平远县人民政府

2019年4月15日

附件

梅州宁江水泥有限公司“2•13”坍塌伤害

事故调查报告

2019年2月13日下午15时30分左右，梅州宁江水泥有限公司在春节后复产前设备检修4000t/d水泥熟料生产线2#水泥磨入磨提升机时，发生提升机检修架坍塌事故，造成外协单位（四川省筑祥建筑工程有限公司）现场作业人员1死2伤事故。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，平远县人民政府批准成立了梅州宁江水泥有限公司“2·13”事故调查小组。事故调查小组按照“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，查清了事故的经过、原因、人员伤亡和经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议和事故防范处理措施。

一、基本情况

（一）事故发生相关单位概况。

1.梅州宁江水泥有限公司，于2005年3月11日成立，由平远县市场监管局（原县工商和质量技术监督局）登记发出营业执照，法定代表人：钟天新，统一社会信用代码：91441426771882208Y，经营范围：粉煤灰、煤矸石综合开发利用；研发、销售：建材。生产、销售：硅酸盐水泥、普通硅酸盐水泥。

2.四川省筑祥建筑工程有限公司，于2016年7月8日成立，由四川省江油市行政审批局登记发出营业执照，法定代表人：何平，统一社会信用代码：911510781MA624C207U，经营范围：施工总承包；专业承包：机械设备租赁；施工劳务作业：矿产品、建材及化工产品（不含危化品）、机械设备、五金产品及电子产品销售。

（二）合同签署情况。

梅州宁江水泥有限公司为确保2019年春节检修项目工程质量，于2019年1月22日与四川省筑祥建筑工程有限公司签订了《宁江水泥2019年春节期间设备维修施工协议》。双方就梅州宁江水泥有限公司3200t/d水泥生产线部分设备2019年春节期间设备维修工程达成协议。工程内容包括：梅州宁江水泥有限公司成品车间1＃/2＃入磨提升机、更换液偶、头轮等维修、更换项目。为加强安全管理，2019年2月11日梅州宁江水泥有限公司安全管理办公室与四川省筑祥建筑工程有限公司副总经理王超签订了《外包工程（外协）安全作业协议书》。

二、事故情况

（一）设备情况。

水泥磨2＃入磨提升机头轮更换需利用提升机上方吊架（检修铁架）吊装输送链及料斗。该提升机输送链及料斗总重量约12吨，提升机高约30米，采用2台10吨手拉葫芦提升输送链及料斗。吊架（检修铁架）位于成品车间石膏库厂房四楼楼顶，是用200毫米/200毫米槽钢焊接成四个A字型脚架支撑而起，高约2米，四个脚架架起两条互相交错的横梁而成的，最大承重量约25吨左右，从2009年建厂期间建成并投入使用到事故发生。事故发生前2018年7月该提升机头轮更换检修过一次，由梅州宁江水泥有限公司人员自行更换，未发生异常现象。

（二）事故发生经过。

2019年2月13日下午13时左右四川省筑祥建筑工程有限公司管理员张勇带着宋邦荣、胡晓彬、杨宗全等五名工人在梅州宁江水泥有限公司成品车间石膏库厂房四楼楼顶天面上检修水泥磨2＃入磨提升机头轮更换作业。宋邦荣、胡晓彬、杨宗全、廖永、陈茂林五名工人通过吊架（检修铁架）用两台手拉葫芦提升机对水泥磨2＃入磨提升机进行拆装，由张勇在旁边监督操作。15时20分左右张勇离开现场，五名工人继续作业，由宋邦荣、胡晓彬、杨宗全、廖永站在机器上面用锤子轮流敲固定链的链销，陈茂林在侧一米左右位置负责递送工具，链销敲下后，廖永、宋邦荣、杨宗全三人合伙将链条撬开，胡晓彬在侧边操作手拉葫芦提升机将撬下的链条吊起来。15时30分左右，在将机器里的链条全部撬开瞬间，整个吊架（检修铁架）坍塌下来，胡晓彬在看见铁架突然掉下时本能的往后一退，结果还是被手拉葫芦提升机链条甩到身上，而宋邦荣、杨宗全则被掉下来的机器和铁架压住。

（三）救援经过。

陈茂林、廖永看见宋邦荣、胡晓彬、杨宗全被坍塌下来铁架和手拉葫芦提升机压住了后，因无法将钢梁抬动，陈茂林在平台向下呼救，并拨打119、120救援，然后拨打110报警，廖永则到楼下叫人，楼下的张勇和其他工人听见呼救后赶到现场帮忙救援，用氧焊工具把钢梁切断后一起把钢梁下面的宋邦荣、胡晓彬、杨宗全抬出。15时45分至15时50分消防救援人员、医护人员先后赶到现场，医护人员现场对宋邦荣进行检查后告知宋邦荣已死亡，随后消防救援人员和医护人员将胡晓彬、杨宗全抬下，用急救车送往梅州市田家炳医院救治。

（四）事故伤亡情况。

事故造成1死2伤。

死者：宋邦荣，男，年龄50岁，四川省德阳市旌阳区德新镇长江村人。平远县公安司法鉴定中心鉴定直接死亡原因为“钝性外力撞击、挤压致全身多发性骨折合并腹腔脏器损伤死亡”。

伤者：杨宗全，男，年龄41岁，四川省遂宁市船山区天峰街人，左手掌受伤较重，左腿骨折，目前在医院接受康复治疗，已无生命危险。

伤者：胡晓彬，男，年龄34岁，四川省遂宁市船山区天峰街人，大腿处皮肤划伤，住院治疗三天后已康复出院。

（五）经济损失。

事故造成直接经济损失约173.5万元，其中：对死者经济补偿70万元，善后工作费用、医院抢救费用和其它支出103万元（不包括后续治疗费和伤残补偿等费用）；间接经济损失因检修期间未进行生产，工程检修延期而无法计算间接经济损失。

三、现场勘查情况

发生事故的吊架（检修铁架）位于成品车间石膏库厂房四楼楼顶天面，在救援过程中用现场氧焊工具已把钢梁切断，铁架坍塌现场已破坏，现场无安全警示标志，无操作规程，地面有两顶安全帽。

四、事故原因和性质

（一）直接原因。

从业人员安全意识淡薄，盲目施工作业。未识别吊架（检修铁架）承重力情况下及无安全监督人员情况下吊装作业，吊架（检修铁架）坍塌下来后，未来得及躲避，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

1.安全教育不到位，从业人员未得到有效的安全操作培训；现场安全管理人员监护不力，擅自离开监护现场，相关单位和相关人员在布置生产作业任务时，未有效开展安全交底。

2.风险识别不到位，无作业方案；未制定该工程项目的作业方案和操作规程，相关单位未充分识别作业风险，未制定有效的防护措施。

3.安全生产责任督促落实不力；相关人员未有效履行安全管理职责，相关生产经营单位落实安全生产责任制不力，未有效督促从业人员严格执行单位安全生产规章制度和安全操作规程。

（三）事故性质。

经调查及综合分析认定：梅州宁江水泥有限公司“2·13”坍塌伤害事故是一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及处理建议

（一）对事故责任人的处理建议。

1.四川省筑祥建筑工程有限公司

（1）该公司宋邦荣、胡晓彬、杨宗全、陈茂林、廖永五人班组安全意识淡薄，盲目施工作业。在未识别吊架（检修铁架）承重力情况下及无安全监督人员情况下吊装作业，对导致吊架（检修铁架）坍塌伤害事故负有直接责任。鉴于宋邦荣已在事故中死亡，建议不予追究宋邦荣责任，责成该公司对以上其他四人按照企业有关规定予以处理。处理结果上报平远县应急管理局。

（2）张勇，该公司现场安全监督管理员，安全教育不到位，导致现场从业人员安全意识淡薄，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条（二）款的规定；违反《GB30871-2014》吊装作业操作规程，擅自离开吊装作业监护现场，对事故发生负有责任，建议责成该公司根据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条（二）款规定予以撤职处分。处理结果上报平远县应急管理局。

（3）王超，该公司项目负责人。作为该公司项目第一负责人，未有效履行安全管理职责建立本单位安全生产责任制；未组织本单位安全教育培训，在布置生产作业任务时，未有效开展安全交底。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条（一）款和第二十二条（二）款的规定，对事故发生负有责任，建议由平远县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条（一）款规定予以行政处罚。

2.梅州宁江水泥有限公司

（1）吴伟标，该公司安全生产部部长，负责该公司安全管理工作，安全生产工作督促落实不力，未组织拟订本单位的安全生产警示、规章制度，安全操作规程，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条（一）款的规定，对事故发生负有责任，建议责成梅州宁江水泥有限公司根据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条（二）款规定予以撤职处分。处理结果上报平远县应急管理局。

（2）刘旺，该公司常务副总经理，主要负责该公司全面生产管理工作，落实安全生产责任制不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条（一）款规定，对事故发生负有责任，建议平远县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条（一）款规定予以行政处罚。

（二）对事故责任单位的处理建议。

1.四川省筑祥建筑工程有限公司，未对安全管理人员和其他从业人员进行岗前培训、教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程；违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（一）款和第四十一条的规定。对事故发生负有责任，建议由平远县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条（一）款规定对该公司予以行政处罚。

2.梅州宁江水泥有限公司，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条（二）款规定，对事故发生负有责任，建议由平远县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条（一）款规定予以行政处罚。

六、行政履职情况及建议

1.广州南沙（平远）产业转移工业园管理委员会，按属地管理，工业园管委会安监办通过日常安全生产监督检查、宣传教育工作，对《平远县安委办关于加强岁末年初安全生产工作的通知》等文件，有按要求贯彻、落实，有检查记录，台账清楚，属地监管责任基本落实到位，建议不予追究行政履职责任，由工业园管委会党支部对管委会安监办负责人进行谈话提醒。同时要求工业园管委会加强对辖区内所有生产经营单位的安全生产宣传教育，认真落实安全生产主体责任，切实落实安全生产隐患排查管理制度，加强日常安全生产监督管理工作。同时对该事故的善后相关工作进行督促落实，并及时上报县安委办。

2.平远县科工商务局，按照行业主管相关职责分工，该局主要对企业相关设备、技术是否符合有关规定进行核查。该局有对全县重点行业领域进行日常监督检查，同时根据相关文件精神，对建材行业中的规模以上企业有源头治超方面的监管职责，与企业签订了《企业货运源头超限超载治理目标责任书》；该局对梅州宁江水泥公司有日常节能监察职责，对该公司按照检查计划开展了节能监察检查；对《平远县安委办关于加强岁末年初安全生产工作的通知》的文件，有按要求贯彻、落实。行业监管责任基本落实到位，建议不予追究行政履职责任，要求平远县科工商务局进一步加强对全县重点行业领域日常监督检查，督促企业落实好安全生产主体责任制。

七、防范和整改措施

（一）县安委办于2019年2月15日组织全县各镇分管领导及全县同类行业单位相关人员召开了事故现场警示教育会，吸取事故教训，切实做到“一人出事故，万人受教育”，要求全县类似企业一是认真开展安全生产隐患排查工作，强化安全隐患排查治理的企业主体责任，全面排查和治理安全隐患，把整治隐患与改进安全生产管理相结合，进一步落实安全生产责任制；二是健全安全生产管理制度，严格按操作规程进行作业，杜绝类似事故的发生；三是认真吸取梅州宁江水泥有限公司“2·13”事故的教训，严防类似事故发生；四是加强全县企业发包、承包、出租承租的监督管理。

（二）梅州宁江水泥有限公司要举一反三，认真总结事故教训，并做好如下整改措施（如下整改项目由工业园管委会安监办监督实施）：

1.完善承租、承包责任落实、管理模式，加强落实安全生产责任制，建立健全安全生产管理制度和操作规程。严格以落实安全责任制为中心环节，层层抓落实，把安全生产责任落实到班到人，确保各项制度、规程有效执行；

2.增加厂区内安全生产警示标志，进一步规范对现场安全警示标志等的设置和管理，加强对现场作业的安全生产监督管理，确保生产安全；

3.加强安全生产教育培训，按计划组织好职工学习安全生产法律法规和安全生产技术知识，增强安全意识促进企业的生产安全。